甲方：×××有限公司

(资料图片仅供参考)

乙方：×××，身份证号：×××，联系方式：×××

乙方从×××年×××月起为甲方提供劳动。×××年×××月×××日，乙方因不慎跌入钝化池导致受伤，经×××医院诊断为：1、×××；2、×××；3、×××；4、皮肤软组织挫伤；5、消化道腐蚀伤；6、中毒性肝损害。甲方已为乙方垫付医疗费×××元，现甲乙双方经公平、自愿、平等协商一致，就本次工伤赔偿及劳动关系解除相关事宜达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、医疗费、停工留薪期间待遇、后期治疗费用、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费等涉及本次工伤的所有赔偿费用及劳动关系解除、社保等一次性补偿费用共计×××元整（¥×××）。乙方的收款账户为：收款人：×××，开户行：×××，账号：×××。

二、双方签署本协议后，劳动关系即行终止。乙方承诺：工作期间所有的工资、加班费、补贴等费用已全部结清。乙方自愿放弃基于劳动关系发生、履行及解除所产生的各项权利。

三、乙方收到本协议第一条约定费用后，甲乙双方的其他责任互不追究。乙方承诺不得以任何理由、任何形式就与甲方存在劳动关系以及本次工伤相关事宜向甲方或甲方的合作公司×××等提出任何费用主张或要求承担任何责任。

四、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需材料由乙方积极协助提供，理赔费用归甲方所有，与乙方无关。

五、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同协商确认，是双方真实意思表示，不存在任何重大误解或显失公平等情形。

六、本协议书自双方签字或盖章之日起生效；协议文本一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：×××有限公司

乙方：×××

协议签订日期：×××年×××月×××日